Emilie Counil

La place de l’épidémiologie dans l’expertise en santé au travail :
Quelles spécificités ? Quelles limites ?

Emilie Counil (EHESP, IRIS-Université Paris 13)

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« L’épidémiologie est l’étude de la fréquence et la distribution dans le temps et dans l’espace des problèmes de santé dans des populations humaines, ainsi que du rôle des facteurs qui la déterminent. Est appelé « cause » un facteur dont la présence est associée statistiquement à une augmentation du risque de maladie et pour lequel un certain nombre d’arguments en faveur d’une association causale ont pu être documentés, dont la plausibilité biologique. »

Emilie Counil est épidémiologiste spécialisée dans les liens entre la santé et l’environnement professionnel, elle enseigne l’Ecole des Hautes études en santé publique (EHESP) et est directrice du Giscop 93. L’épidémiologie contribue à la connaissance des maladies, des facteurs de risque, des comportements, dans un objectif d’aide à la décision en santé publique. Dans les domaines de la santé environnementale et de la santé au travail, les méthodes d’obtention des données (observation et non essai contrôlé) posent les limites de la discipline et entraînent des débats.

L’importance respective des faux positifs (études concluant à tort à l’existence d’une association statistique) et des faux négatifs (études concluant à tort à l’absence d’association statistique) est débattue au sein de la communauté des épidémiologistes et parmi les décideurs en santé publique. En effet en toute rigueur, une étude fondée sur une comparaison statistique peut soit conclure qu’il y a une association, soit ne peut pas conclure à une association (ce qui est différent de conclure qu’il n’y a pas d’association).

Or, les recommandations en santé publique tendent de plus en plus à être fondées sur les preuves (evidence based). Il existe une hiérarchie des niveaux de preuves scientifiques : les revues systématiques avec méta-analyse se situent au sommet (typiquement, les revues de type Cochrane), suivies de l’essai clinique randomisé (non applicable au domaine santé au travail) puis en troisième position les études de cohortes (longues et coûteuses à conduire).

L’épidémiologiste a presque toujours recours à des modèles d’étude prédéfinis qui sont associés à ces niveaux de preuve hiérarchisés. Ainsi, même en présence d’une association statistiquement significative, les études d’agrégat sont considérées comme apportant des preuves « faibles », et il faut attendre d’autres études considérées comme apportant des niveaux de preuve plus élevés pour conclure, d’où des délais de production de connaissances longs. De plus, ce système laisse peu de place à l’innovation méthodologique.

Au de-là de ce contexte global, l’épidémiologie appliquée à la santé des travailleurs présente des spécificités méthodologiques importantes. Les mécanismes de sélection dans l’enquête ne sont pas toujours suffisamment explicites. De qui parle-t-on (critères d’inclusion, possibilité de participation en fonction du statut dans l’emploi, du genre, de l’origine géographique…) ? Qui échappe au dénombrement (exclusion, refus, perdus de vue en fonction de la stabilité de l’emploi – ex. des sous-traitants et intérimaires) ?

Ensuite, en l’absence de traçabilité individuelle, les outils d’évaluation des expositions de type matrice emploi-exposition (MEE) attribuent un score moyen à une personne qui se trouvait dans une situation singulière. Ce type d’approche ne tient donc pas compte des différences entre travail réel et travail prescrit, et pose la question de l’invisibilisation des marges et de l’inscription des expositions dans les parcours de travail. Un autre problème est la multiplicité des circonstances d’exposition à prendre en compte, dans la durée, dans et hors travail, d’où des erreurs de classement des participants et les conséquences qui en découlent.

Il est également difficile de trouver des groupes de comparaison adéquats : d’une part, il y a l’effet travailleur sain – l’affectation professionnelle est en fonction de l’état de santé – et d’autre part, il y a les expositions indirectes, environnementales ou para-professionnelles…

Du point de vue statistique, le risque de faux négatifs entraîne des difficultés d’interprétation en termes de santé publique. En outre, la volonté d’isoler le rôle de chaque facteur « indépendamment des autres » (« toutes choses égales par ailleurs ») entraîne l’intégration de différents facteurs dans un même modèle, ignorant la plupart du temps les possibles interactions. Et quand bien même des synergies/inhibitions sont suspectées, il est impossible de tester plusieurs interactions dans le même modèle statistique, les tailles d’échantillon seraient démesurées.

Enfin, comme dans d’autres champs d’application de l’épidémiologie, la distance au terrain et les délais de mise en œuvre des études sont souvent importants. En plus de la difficulté d’accès au terrain propre à ce domaine (l’entreprise étant une entité privée), l’épidémiologiste pense et pose les problèmes en termes de cas et d’expositions, d’avantage qu’en termes de personnes prises dans une histoire et des circonstances dynamiques, ce qui entraîne souvent la décontextualisation des chiffres.

Une spécificité majeure est que les délais de production de connaissances/d’une réponse jugée(s) scientifiquement valide(s) sont importants. Dans un contexte de demande sociale forte, il est alors nécessaire de s’interroger sur les arguments permettant de décider de faire ou de ne pas faire une étude de type épidémiologique, en lien avec les parties prenantes. Cette réflexion s’inscrit dans le contexte d’un champ scientifique dont le doute est constitutif. Puisqu’il est impossible d’établir formellement un lien de causalité, faut-il répondre à une demande d’expertise ? Et si oui, comment ? Il y a une nécessaire prise de position du chercheur en santé publique quant à la production de connaissances utiles à l’action qui peut être atteignable dans un délai raisonnable.

Il est enfin à noter que l’épidémiologie des risques professionnels est un champ dominé au sein du champ biomédical et de la santé publique. Il y a peu d’équipes et de chercheurs comparés aux enjeux, et il est difficile de publier dans des revues généralistes. Il est constaté une évolution différenciée avec l’épidémiologie environnementale (en fort développement). Faire le choix de ces objets de recherche n’est donc pas sans conséquences pour le déroulement de carrière des chercheurs.

En conclusion, se pose la question de l’appropriation des outils et résultats par les experts et les acteurs de terrain face à la technicité des approches et à la tentation d’appliquer au niveau individuel les résultats validés en population.

Références des articles cités dans la présentation

Chevalier P. « Le biais de l’industrie » in Minerva 2014 13(1); 1-1
http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?vol=13

Boffetta P, McLaughlin JK, La Vecchia C, Tarone RE, Lipworth L, Blot WJ. False-positive results in cancer epidemiology: a plea for epistemiological modesty. J Natl Cancer Inst.2008;100:988–995.
http://jnci.oxfordjournals.org/content/100/14/988.full

Blair, Aaron, Rodolfo Saracci, Paolo Vineis, Pierluigi Cocco, Francesco Forastiere, Philippe Grandjean, Manolis Kogevinas, et al. 2009. Epidemiology, Public Health, and the Rhetoric of False Positives. Environmental Health Perspectives 117(12): 1809-1813. http://nrs.harvard.edu/urn-3:HUL.InstRepos:4592390

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