Ellen Imbernon et Yuriko Iwatsubo

Investigation d’un agrégat de cancer du rein dans une usine du secteur de la chimie

Ellen Imbernon, ancienne responsable du département Santé travail de l’InVS ; Yuriko Iwatsubo, épidémiologiste au département Santé travail de l’InVS

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Référence bibliographique

Suite à la saisine de décembre 2002 de l’InVS par les ministères de la Santé et du Travail, une étude préliminaire, achevée en mars 2003, valide l’excès de cancers du rein dans la population salariée de l’usine. Ce premier constat s’est traduit immédiatement par la reconnaissance des cas signalés en maladie professionnelle et la poursuite de l’investigation du cluster par l’équipe de l’InVS a été décidée.

Les objectifs de l’investigation étaient doubles : d’une part d’analyser la mortalité par cause, en particulier par cancer dans la population des salariés et ex-salariés de l’entreprise afin de la comparer à celle de la population de référence et de repérer par des comparaisons internes des secteurs et catégories de travailleurs les plus à risque. D’autre part, une étude cas-témoins a été initiée afin d’étudier plus précisément le lien entre les cancers du rein incidents et les expositions professionnelles des travailleurs.

La cohorte a été constituée de toute personne ayant travaillé au moins 6 mois sur le site entre 1960 et 2003. Après étude des données disponibles sur les entreprises sous-traitantes, il a été décidé de ne pas les inclure dans la cohorte afin de ne pas introduire de biais :

« L’inclusion des salariés des entreprises sous-traitantes à l’étude de cohorte Adisseo permettrait d’élargir l’éventail des niveaux d’exposition et d’améliorer la puissance statistique de l’étude. Cependant, au terme de l’étude de faisabilité, il apparaît que peu d’entreprises sous-traitantes sont en mesure de fournir une liste exhaustive des salariés ayant travaillé sur le site d’Adisseo. Par ailleurs, les données d’identification et les données professionnelles fournies sont souvent parcellaires. Des phénomènes de cession et de reprise de personnel d’une entreprise à l’autre ont également été observés. L’analyse de l’ensemble de ces facteurs nous fait craindre l’introduction dans l’étude de cohorte de biais de sélection incontrôlables. Enfin, concernant des risques potentiels pour la santé, si une relation de type exposition-effet est observée chez les salariés Adisseo, elle s’appliquera aussi aux salariés des entreprises sous-traitantes. » [Extrait du rapport intermédiaire datant de février 2007, page 10 www.invs.sante.fr/publications/2007/vitamines_allier/annexes.pdf].

Les résultats finaux de l’étude cas-témoins publiés en 2010 [InVS, 2010, Investigations épidémiologiques dans une entreprise de production de vitamines de l’Allier, http://www.invs.sante.fr/publications/2011/vitamines/rapport_vitamines.pdf] montrent un lien entre une exposition au C5 et le risque de cancer du rein. L’association entre le cancer du rein et le C5 est statistiquement significative et une relation dose-réponse est observée. Le lien observé ne semble pas être expliqué totalement par le dépistage par échographie mis en place dans l’entreprise.

Toutefois, bien qu’un faisceau d’arguments existe, il n’est pas possible d’affirmer un lien de causalité entre l’exposition et la survenue des cancers. Deux limites sont signalées en particulier : l’impossibilité de mener des études épidémiologiques sur le C5 dans d’autres populations et l’impossibilité de séparer le C5 d’autres produits associés.

Suite à la publication du rapport final, différentes actions ont été conduites par l’InVS. Une réunion entre la DGT, la DGS et l’InVS pour déterminer les modalités du suivi médical et les possibilités de classement du produit a été organisée. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), saisie par l’InVS pour avis sur le classement CMR (Cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques) du chloracétal C5, a déclaré que le produit n’était pas concerné par les règlements REACH et CLP (intermédiaire de synthèse non isolé). La Haute Autorité de santé (HAS) n’a pas donné suite à l’InVS sur les modalités de suivi médical. S’il n’y a pas de réaction de l’entreprise, c’est qu’aucune publication de l’InVS n’entraîne une obligation. Si pour les membres de l’AMC les attentes étaient fortes, l’étude épidémiologique ne pouvait en aucun cas, et quels que soient les résultats, répondre à l’ensemble de ces attentes.

Il faut signaler que l’entièreté du côut de l’étude a été supporté par l’InVS. Les évolutions récentes de l’InVS sont à prendre en considération dans l’étude du cas Adisseo. Aujourd’hui il ne serait pas traité de la même manière, notamment du fait de la mise en en place des Gast (Groupe d’alerte en santé travail) qui mobilise les acteurs régionaux (CIRE, Consultation de pathologies professionnelle, Inspection médicale du travail) qui auraient pris en charge l’investigation. Les Gast sont chargés d’organiser en région la réponse aux signalements d’événements sanitaires inhabituels en milieu professionnel. Ils s’articulent avec les plates-formes régionales de veille et d’urgences sanitaires placées au sein des Agences régionales de santé [Plus d’information sur le site de l’InVS : http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Travail-et-sante/2012/Groupe-d-alerte-en-sante-travail-Gast-Mise-en-place-du-dispositif-d-alerte-en-sante-travail)].