TMS et épidémiologie

Annette Leclerc, épidémiologiste à l’Inserm

Annette Leclerc travaille dans l’unité INSERM UMS 0 11 « Cohortes épidémiologiques en population ». Elle s’intéresse en particulier aux TMS, et au rôle des expositions professionnelles dans les inégalités sociales de santé.

En épidémiologie, les travaux portent sur les TMS des membres supérieurs, des membres inférieurs et du rachis. Les approches validées sont toujours favorisées pour évaluer la pathologie (examen ou questionnaire standardisé) de façon à pouvoir comparer (à d’autres études), limiter ou contrôler ce qui est lié à la déclaration. Dans l’équipe Inserm, les maladies professionnelles ne sont pas une approche privilégiée, car déclarer ou non est une question en soi. Les chercheurs privilégient les approches longitudinales (typiquement les cohortes) aux approches transversales (comme les enquêtes de prévalence) Des difficultés existent pour évaluer les expositions surtout rétrospectivement, et prendre en compte non seulement les effets à court terme mais aussi les effets long terme. L’épidémiologie permet de mettre en évidence (ou pas) des facteurs associés aux TMS, d’identifier des origines professionnelles, d’élargir les approches avec toujours une perspective internationale.

Pour les épidémiologistes en France, la question des TMS et de son poids parmi les pathologies liées au travail n’est pas un sujet d’étude récent, ils mènent des travaux sur ce thème depuis plus de vingt ans, ceci en collaboration avec des chercheurs d’autres disciplines, et des acteurs de terrain. Plus précisément, le recueil des données de l’enquête dite « enquête ANACT-INSERM » avait été réalisé dès 1993-1994. Et dès 1998, suite à cette enquête, était publié un article mettant en évidence le rôle de l’organisation du travail dans le Syndrome du Canal Carpien.

Parmi les thématiques développées ces dernières années, une place spécifique doit être faite au rôle des expositions psychosociales. Suite à une revue de la littérature épidémiologique réalisée en 2012, des liens (ou leur absence) sont faits entre TMS et des facteurs psychosociaux. L’organisation du travail et les facteurs psychosociaux sont liés, les expositions biomécaniques sont également liées aux expositions psychosociales.

 

Un premier exemple de TMS dont les liens avec le travail sont discutés depuis (très) longtemps est celui de la maladie de Dupuytren. En 1831, le baron Dupuytren expose dans un séminaire scientifique la maladie de son cocher lié à un abus de chambrière (long fouet). Par la suite cette maladie sera réputée être associée avant tout à l’hérédité, et à une sur-consommation d’alcool. En 2000, une étude conduite auprès de 3025 agents du ministère de l’Équipement est menée par 12 médecins de prévention (G.Lucas et coll., 2000). L’étude conclut que la maladie de Dupuytren est principalement d’origine professionnelle. En 2008-2015, les résultats sont confirmés par d’autres données. L’idée de relier la maladie de Dupuytren et les expositions professionnelles est relancée dans d’autres pays. En France, une reconnaissance en maladie professionnelle « hors tableau » est possible sous certaines conditions.

Un second exemple est un travail réalisé pour la Haute Autorité de Santé, qui a porté sur les principaux risques pour la santé des travailleurs exposés à des manipulations de charges, sans se limiter aux lombalgies. Au-delà des résultats, ce travail permet de montrer les diversités d’approches, concernant l’évaluation des expositions professionnelles (mesures, questionnaires…) . Différentes revues systématiques existent sur cette question, dont celle de Heneweer ; dans le document, ceci a étécomplété par quelques études originales par leur méthodologie ou leur objectif.

Trois projets sont en cours ou en chantier dans l’équipe : le premier vise à évaluer les effets à court et long termes des expositions biomécaniques avec la prise en compte d’expositions cumulées « vie entière » ; le deuxième porte sur le syndrome du canal carpien et sa relation éventuelle avec le travail sur écran ; le dernier projet concerne les risques de TMS en lien avec l’organisation du travail.

Lorsque sont étudiés les liens entre TMS et expositions professionnelles, il peut être intéressant de regarder la diversité des points de vue scientifiques : il existe des tensions internes au monde scientifique sur la (re)connaissance des liens avec le travail. La publication d’articles scientifiques est un enjeu dans le débat social. Si, en France, nous avons les tableaux de MP, aux Etats-Unis et en Australie, entreprises et salariés s’affrontent en mobilisant des articles scientifiques devant les tribunaux.

Lors d’un travail bibliographique, Annette Leclerc a pu constater que certains articles concluent de façon très restrictive quant à l’association causale. Il s’agit alors de s’interroger sur les auteurs, leur positionnement, les logiques sous-jacentes et les conséquences possibles de la publication. Elle propose une typologie de ce qui conduit  à ce que le rôle des expositions professionnelles dans le développement des TMS soit réduit, déformé (vu de façon biaisée) ou nié dans certains articles. Les formes peuvent être varées :

• Des « avis d’expert (clinicien…) », qui se basent sur les patients qu’ils ont vus (une approche assez classique dans le passé) et qui lient les TMS à des caractéristiques individuelles plutôt que professionnelles.
• Des approches « hyper-scientifiques », ré-analyse (méta-analyse) de résultats publiés, choix arbitraires de « qualité » des études qui mettent la barre tellement haut qu’aucune étude n’est satisfaisante.- L’intérêt pour « autre chose », comme les facteurs psychologiques, psychosociaux, culturels (par exemple, pourquoi plus de lombalgies déclarées dans tel pays?). Ces approches sont intéressantes mais elles sont aussi potentiellement problématiques, car elles pourraient justifier des points de vue tels que :  Pas la peine d’améliorer les conditions de travail dans l’entreprise. Ce qui compte le plus c’est ce que les travailleurs pensent de l’origine de leurs douleurs. Il faut agir sur les « croyances ».
• Des conflits d’intérêts bien présents, comme dans le cas d’études menées par ou pour des assureurs (du risque TMS), ou par des acteurs liés à des entreprises qui proposent leurs solutions « ergonomiques »… .

En conclusion, l’épidémiologiste analyse des données et produit des publications (enjeux très importants de la publication en particulier du point de vue des recommandations au niveau international, donc pour finir enjeu concernant des décisions prises ou non en France). Il (elle) est présent(e) activement dans les associations scientifiques, dans les comités éditoriaux de revues scientifiques, ceci au niveau national et international. Ses activités ont des conséquences directes pour les salariés en France (révision de tableaux MP…).

Quelques références bibliographiques

Articles 1 et 2 pour un intérêt historique, 3 pour « l’histoire re-visitée », 4 pour la dimension française et internationale, 5 pour un exemple de réponse de chercheurs à des articles polémiques, 6 et 7 pour travaux de synthèse récents.

1 – Anonyme. Affections périarticulaires des membres supérieurs et organisation du travail. Documents pour le Médecin du Travail, no 65, 1996 : 13-31. Accessible à partir du site de l’INRS.

2 – Leclerc A, Franchi P, Cristofari MF, Delemotte B, Mereau P, Teyssier-Cotte C, Tourancher A, and the working group on repetitive work. Carpal tunnel syndrome and work organization in repetitive work : a cross-sectional study in France. Occupational and Environmental Medicine 1998; 55:180-187.

3 – Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskeletal Disorders 2011 May 16; 12:96.

4 – Descatha A, Roquelaure Y, Petit le Manac’h A, Aublet-Cuvelier A, Ha C, Leclerc A. Premus, l’actualité des troubles musculosquelettiques. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011 ; 72 : 229-230.

5 – Kuijer PP, Frings-Dresen MH, Gouttebarge V, Van Dieënne JH, Van der Beek AJ, Burdorf A. Low back pain: we cannot afford ignoring work. Spine J 2011; 11(2): 164.

6 – Petit A, Roquelaure Y, les 22 membres du groupe de travail de la Société française de médecine du travail, et coll. Recommandations de bonnes pratiques pour la surveillance médico-professionnelle du risque lombaire pour les travailleurs exposés à des manipulations de charges. Arch Mal Prof et Environ 2014; 75:6-33.

7 – Mediouni Z, de Roquemaurel A, Dumontier C, Becour B, Garrabe H, Roquelaure Y, Descatha A. Is carpal tunnel syndrome related to computer exposure at work ? A review and meta-analysis. J Occup Environ Med 2014 ; 56(2) :204-208.